據本月出刊最新一期的「美國醫藥協會期刊」（Journal of the American Medical Association）指出，美國1996年的C.T. Scan使用率，每一千人中有52人；2010年飆升到了每千人就有149人使用。從1996年到2010年，電腦斷層掃瞄的使用增加了三倍，而在這長達15年的研究期間，接受高劑量到極高劑量掃瞄的病患人數也增加了兩倍。
2012年6月18日 星期一
儘量減少C.T. Scan輻射
/ 外電綜合報導
據本月出刊最新一期的「美國醫藥協會期刊」（Journal of the American Medical Association）指出，美國1996年的C.T. Scan使用率，每一千人中有52人；2010年飆升到了每千人就有149人使用。從1996年到2010年，電腦斷層掃瞄的使用增加了三倍，而在這長達15年的研究期間，接受高劑量到極高劑量掃瞄的病患人數也增加了兩倍。
不過，關於C.T. Scan輻射的副作用，已經不是新話題，早在2009年，國家癌症研究所（National Cancer Institute）所提的研究報告，就已提出相同的警告，即病患透過這項高科技的電腦掃瞄，將使自己過度暴露於輻射之下，美國會因此增加成千上萬的癌症病人，因而呼籲醫界減少使用C.T. Scan，如果必須使用，也儘量減少輻射劑量。
據本月出刊最新一期的「美國醫藥協會期刊」（Journal of the American Medical Association）指出，美國1996年的C.T. Scan使用率，每一千人中有52人；2010年飆升到了每千人就有149人使用。從1996年到2010年，電腦斷層掃瞄的使用增加了三倍，而在這長達15年的研究期間，接受高劑量到極高劑量掃瞄的病患人數也增加了兩倍。
2012年4月1日 星期日
介入性放射線醫師在做些什麼？
美國介入性放射線醫學會送給莊伯祥 教授的「生日」禮物
莊 教授以他在和信醫院替病人做的血管栓塞治療為例，「我做得愈多，醫院賠得愈多」，但只因証據顯示這個方向是正確的，所以他可以繼續做「賠本生意」。他說，只要台灣還有民主，他願意和這個不以成本為考量的醫院一起走下去，最終，証據會說明，這個方向才是主流，就如同「對病人傷害最小」已是醫療主流一樣。
和信醫院副院長莊伯祥 教授在1989年時腦部長了個腫瘤，因此接受六個多小時的手術，他失血一萬多西西，術後還使得他右眼從此看不到了。如果把二十年前那個大手術看做另一個人生的開始，他說：「我就像個二十歲的青年，正要開始我最燦爛的一生。」
文 / 林靜靜 (本刊特約撰述)
早期發現是處理很多問題的基本原則，疾病自不例外，一向是「預防重於治療」，而癌症更是如此，早期發現常可使治癒機會大增。
和信醫院成立近二十年來，最近臨床研究室的統計發現，本院病人的存活率要比台灣的平均數字高個三到五成。這個成績，除了靠醫療團隊在很多細節上的堅持之外，更有許多默默貢獻者的付出，其中，介入性放射線科醫師就是其中最典型的角色。
對大部分病人而言，可能連「介入性放射線」這幾個字都是很陌生的名詞，簡言之，這是醫師使用對人體造成傷害最小的方法，進入病人體內並實施醫療程序的各種先進技術；這樣的精神是醫學發展的趨勢，譬如，對外科醫師而言，傳統的在皮膚上畫十數公分傷口的「開刀」，近來已漸被只要打幾個洞的使用內視鏡的「微創手術」所取代。
但是，對放射線科醫師而言，他們一開始就不是從「開刀」起步的，也因此，「對病人的傷害要減到最低」的理念做得更徹底，也發展得更好，事實上，外科醫師使用內視鏡來手術的觀念，可說也源自放射線科。
放射線科醫師是從試圖「診斷」病人的疾病開始的，第一個在「治療」上的臨床應用，根據美國介入性放射線醫學會的介紹，是一位左腳患有壞疸卻拒絕截肢的八十二歲婦女，結果醫師只不過使用導管進入她左腳上本來已阻塞的血管中，就因此使得病人因壞疸引起的疼痛大大的減輕了，後來甚至是自己走出醫院的。這位被認為是創造了奇蹟的醫師Charles Dotter，於1978年榮獲諾貝爾醫學獎，也是公認的介入性放射線醫學之父。
這種放導管到血管內，再打入顯影劑，使得醫師可以在放射線照射下，看到人體內部情況的血管攝影，最早在1929年就開始使用，其技術不斷更新，如今我們所熟知的，在治療冠狀動脈心臟病時使用的氣球擴張術、血管成形術等，都是根基於此的改良；而從透過導管要找到出血部位，但後來在診斷的同時給予立即止血的栓塞等治療方法，則是介入性放射專科醫師「撈過界」的表現，但事實顯示，以「對病人傷害最小」的出發點的醫療，是未來醫學的走向。
而十多年前從美國回來加入和信醫院的莊伯祥 教授，正是當時引領研究和發展這種介入性放射線醫學的關鍵人物。在一九七０和八０年代，Vincent Chuang赫赫有名，當時他所訓練的數十位放射線專科醫師，如今多在美國各主要醫院擔任放射線科主任，但他在1997年時放下一切回到台灣，主要是因為台灣人民已可以選自己的總統，「我想要在醫學以外的領域做些事」，他說，人生除了成就之外，還有一些「其他的東西。」
這樣的看法，和莊伯祥 教授在1989年時腦部長了個腫瘤多少有關。這個做了六個多小時的手術，他失血一萬多西西，術後還使得他右眼從此看不到了，很多人以為，只剩下一隻眼睛的Vincent (莊伯祥 教授的英文名字) 大概再也不能做血管栓塞了，因此，在腦部手術的二十年後，當莊伯祥在今年三月再回到美國接受介入性放射線醫學會頒發的終身成就獎時，很多他過去的學生同事都前來致意，對於他在台灣繼續從事醫療服務以及教育的表現，更表示佩服。
這個醫學會在1996年開始頒發此獎給在介入性放射線醫學上有成就的 醫師，每年只有一到三人可以得獎；但莊伯祥在今年獲獎，對他個人而言，意義格外重大，因為，如果把二十年前那個大手術看做另一個人生的開始，「我就像個二十歲的青年，正要開始我最燦爛的一生。」
和信醫院以病人為中心的理念之所以能夠落實，莊伯祥認為和台灣的民主制度多少有關，只有在民主社會中，「實証醫療」才得以發展。
高科技健檢知多少？
放射科醫師的責任，不只要提供病人正確的診斷結果，還必須知曉各種檢查的利弊得失，避免醫療資源浪費，更得為民眾的輻射安全把關。
文 / 詹光裕 醫師 (放射線診斷科)
1895年侖琴博士發現X-Ray，1900年，他獲得首屆諾貝爾物理學獎。1973年，電腦斷層掃描(CT scan)由EMI 公司Mr。 Hounsfield的團隊發明；1979年獲得諾貝爾醫學獎。磁振造影技術(MRI)也在此一時期研發成功，2003年再度榮獲諾貝爾醫學獎；短短一百十五年的功夫，放射線學就有如此的進展，真是突飛猛進，令人刮目相看。
輻射線的劑量過高引起關注
1950年初，台灣只有十幾家醫院擁有X光機，放射線對多數民眾言之只是一個陌生的名詞，對放射線的憂慮多半來自廣島長崎的原子彈爆炸的印象。1978年，台灣引進第一部電腦斷層攝影機，1988年，台灣也有了第一台磁振造影機。如今，全台共有450部電腦斷層及近百部磁振造影儀。短短幾十年間，台灣的進步實在驚人。
電腦斷層攝影技術自1973發明以來，已經歷經幾代演變，最初，只是在取像方式的變革，1996年之後，CT進入螺旋掃描的時代，由單切、64切，甚至320切；總之，掃描速度更快而單次照射的範圍也可更廣。當大家正為此進展與便利雀躍不已的同時，卻也衍生出另外的省思---輻射線的劑量過高的問題。
電腦斷層的輻射劑量是傳統胸部X光片的100倍
傳統式電腦斷層採用的是間歇式掃描，也就是掃描-休息-再掃描，而螺旋式CT則使用無間歇一次照射固定範圍，事後再以切割細分的方式來呈現影像；因此受檢者所接受的輻射劑量比起過去要多很多。舉例來說，一個螺旋掃描的胸部電腦斷層的輻射劑量是傳統胸部X光片的100倍，舊式胸部電腦斷層檢查的2倍。所以要接受這樣的檢查之前對於利弊得失，須有深刻的思考與準備。
目前，在大部分的醫學中心的做法是每一項檢查都得由臨床醫師根據需求提出申請，再由放射科醫師根據需要設計合宜的檢查方式；包括檢查的範圍、掃描的厚度與間隔、取像的時間與順序…等等。檢查方式的確認，通常還加入放射師與放射科護理師的意見，最後才會執行。如果事前的溝通做得越確實，檢查的品質會越好而且符合臨床的需求。
放射劑量是否過多成為國際熱門話題
對於因為醫療原因，必須接受放射線檢查者，國際原子能總署有一項ALARA (as low as possible radiation achievable) “以能達到檢查目的之最低輻射線劑量為原則”的準則；目前我們都是根據以上的原則來保護受檢者。
癌症病人因為追蹤治療的需要，比較可能頻繁地接受放射線檢查，因此必須依據癌症之治療指導準則 (guidelines) 來接受必要的檢查，這些準則基本上在制定時會參考國內外資訊 (e.g. NCCN) 及院內各個專業的意見做修定，因此，其間距與劑量是必要且合宜的。
既然如此，我們有什麼是需要擔心的呢？
這兩年來國際文獻及會議上經常可以看到的熱門話題是：「CT的劑量是否過多？」及「Self-referral imaging studies」。前者容易了解，後者指的是近年來在美國有許多臨床醫師們集體出資購買CT或MRI甚至PET/CT (正子/電腦斷層掃描)，把看診時發現的病人轉介去做檢查，引發檢查浮濫及不必要的輻射劑量的質疑[1.2]。
美國民眾醫學檢查輻射曝露量成長7倍
去年三月初，美國National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP) 的報告發現自1980至2006 年止，美國民眾因為醫學檢查接受的輻射曝露量成長7倍，主要都是因為CT (49%) 及核醫 (26%)，共佔75%，因而憂慮如不正視將影響民眾之健康；在過去十年間，CT檢查量之成長率為每年8-15%，未來十年之趨勢亦然；因為其應用範圍廣，檢查之速度快又清晰[3]。
在這份報告中也提到根據Medicare 的data，1998-2005之間 ，Self-referral or in-office imaging (由於投資關係而轉介給與自己有利益相關之影像檢查中心)成長了三倍。
ACR (美國放射線醫師學院)也擔憂self-referral imaging造成許多不必要的輻射曝露，建議應該立法管理。因為這些單位的工作者，多半沒有放射物理或輻射防護的相關訓練，無法保護受檢者之安全。
高醫療支出未必得到好的醫療品質
演講中，他特別引用服務於哈佛大學Brigham & Women Hospital 外科之Dr. Atul Gawande在New Yorker 發表的文章[5]---根據Medicare的資料，比較McAllen與El Paso這兩個位於德州的郡 (county) 發現，兩者在所有的條件皆近似的情況下，平均之醫療給付竟然可以相差一倍，而且高的醫療支出未必可以得到好的醫療品質。McAllen向Medicare 申請的費用為$15,000/人，後者僅為$7,504/人；大部分增加的醫療支出來自於影像，手術及檢查之費用。 McAllen的治療的表現並不好，反而不及El Paso；以全美資料審視，有許多地方，花費較低，卻有很傑出的成果。最具體的例子是Mayo clinics及Utah州的 Intermountain group；它們的費用都在全國平均值 ($8,000)之下，但其治療成效與品質是全美最好的，Mayo clinics平均收費為$6,688，比McAllen低了$ 8,000。
主動提醒病人接受檢查可能的風險
Dr. Gawande的調查更發現，不正常醫療費用之成長與self-referral之關係密切。換句話說，為了怕投資無法回收，以致有過多不必要的檢查；其結果是醫療支出及輻射劑量的大幅成長，其後果除了拖累經濟成長外，國民健康品質也受損。
因此最近美國食品及藥物管理局(FDA)已經要求各儀器製造商必須在軟硬體方面提出降低輻射劑量之具體方案，在檢查資料中必須加註輻射劑量值；甚至要求在電子醫療病歷上附帶此資料，種種做法皆顯示他們對於輻射劑量過多的重視。美國放射線學院 (ACR) 也提醒所有會員時時注意降低病人輻射劑量，在給病人及受檢者的資訊中，也主動提醒病人在接受檢查前必須問清楚檢查的目的、可能的風險、對孩童及孕婦之影響[6.7]……。
最主要的醫療保險機構也檢討對self-referral的給付嚴格審核。不但醫學期刊有所探討，連主流媒體也開始注意這個足以影響全民福祉的議題。
CT and MRI 做健康檢查蔚成風潮
前面介紹了這麼多文獻報導，究竟與台灣何關？關係當然有，因為所有人家有的問題，我們一樣也沒少！
這幾年，國內興起一股以先進儀器 (CT and MRI) 做健康檢查的風潮，受檢者先做檢查，有問題才看醫生找原因，不少民眾趨之若騖，引為時尚。這其實是很大的迷思，也是不必要的浪費。
因為醫學發展至今，對於許多疾病已有相當的認識，無論是心臟血管、腦神經系或各種癌症皆然；每一種疾病皆有其風險因素，受過良好訓練的臨床醫師知之甚詳；關鍵在於有沒有足夠的時間好好詢問及聆聽病史，再做深入的分析。如果確實經過以上的步驟，仍無法找出癥結時，才有需要動用到實驗室或影像檢查；舉世皆然，越是老到的醫師使用影像醫學的協助，拿捏得越好。
醫師對理學檢查和病史詢問越來越沒耐心
依宋瑞樓 教授的看法，他認為自從實施勞保、醫師到公保看門診之後，醫師們看病的時間嚴重壓縮，大家對理學檢查和病史詢問的耐心越來越不夠，為了避免出錯，於是對實驗室及影像檢查的倚重越來越多，甚至有變成routine之虞！這種現象又稱防衛性醫學 (defensive medicine)。
其實，臨床醫學與影像醫學是相輔相成、互相提攜。若長此以往，雙方皆受害而進步將十分有限；醫學的發展亦將步入歧途，健保費用逐年成長，居高不下，與此關係密切。
目前的高科技健檢，其實是利用影像檢查來篩檢出異常病灶，然後再尋求解釋；真正找到早期癌症或有意義的病灶的機會不多，卻常常找出一些無關緊要的小問題，造成虛驚一場，勞民傷財，社會成本其實不小。因為高科技健檢是經濟情況許可者自己掏腰包付錢，然而當需要尋求真相時，使用的卻是健保的資源，必然會排擠真正有需要的人的機會。而且，這些高科技健檢使用的設備，通常都是相當優秀且昂貴的機種，若能用於有需要者(病人)的醫療服務，恐怕意義更大。遺憾的是，目前不僅許多私人機構熱衷於此，不少公家醫院也競相加入，實在是匪夷所思。
買機器做競賽，台灣是出了名的
台灣的這種現象，受益最大的，莫過於廠商及代理業者。因為我們並不會製造CT、MRI或PET/CT，但是買機器做競賽，我們是出了名的。 舉例來說，1991年底，光是台北仁愛路一條路上就有四部MRI；當年曾經蔚為奇聞。
1980年代，MRI剛剛推出時，法國的CGR公司立即推出原型機，論性能沒有GE或Siemens的好，其時，法國的GDP已經是兩萬多美元，要一次買10部不是問題 。為了避免成為外國廠商的戰場，法國衛生部規定只有大學醫院可以申購，並以法國製的優先，剛開始，每三百萬人口准設置一部，同時要求這些大學醫院訓練人才，等過了幾年，能操作及判讀的人才夠了，才把設置標準下修為兩百萬人口准設一部；同時，法國才開放外國機器進口。他們就是會堅持立場，會思考如何發展的策略，實在足以做為我們的借鏡。
只對採買新式機器有興趣，甚少關心維修保養
回顧台灣的放射線學發展，政策面缺乏整體性的規劃，放任各醫療院所隨意行事，造成醫療資源嚴重分配不均，儀器密度高的地區之醫院，為了增加使用率，彼此惡性競爭，設置不足的地區，病人得不到需要的照顧；此種發展失衡的現象，主管機關實在責無旁貸。
許多醫院只對採買新式機器有興趣，甚少關心維修保養，遑論在品質管制上用心，如此情況下的儀器，很難降低病人之輻射劑量。而四處設立的高科技健檢中心，旨在利用精密儀器做所謂的篩檢，完全忽視接受了「不必要的輻射曝露」所可能產生的負面影響 (癌症發生率及細胞基因突變)；不但與目前的國際趨勢及做法完全相反，也違背了Hippocrates 誓詞中對醫者的諄諄告誡：「First, Do no harm」(首先，不得傷害)。
放射科醫師的責任，不只要提供病人正確的診斷結果，還必須知曉各種檢查的利弊得失，避免醫療資源浪費，更得為民眾的輻射安全把關，這恐怕是很多人(包括一般醫師在內) 不知道的事！(編按：本文中的分題由編者加入)
參考資料
Turf Wars in Radiology: The Overutilization of Imaging, Resulting from Self Referral. David C. Levin & Vijay M. Rao. J Am Coll Radiol: 2004;1:169-172.
Potential Impact of the American College
3. NCRP report : CT drives massive increase in medical radiation dose. released on Mar.3, 2009
Text of Obama’s Speech to the AMA, The Wall Street Journal .June.15, 2009
The cost conundrum, what a Texas
New FDA Initiative to Reduce Unnecessary Radiation Exposure From Medical Imaging, Robert Lowes, From Medscape Medical News. Feb.11,2010/2/23
NIH Clinical Center to Tract Radiation Doses from Diagnostic Imaging. NIH Update.Feb.9, 2010 Vol.7, No.3.
2012年3月31日 星期六
每一個病人都不一樣啊！
[ 康復日記 ]
在和信醫院的康復之旅
天天都要來放射科，但不會討厭來，因放射師都是面帶笑容，很熱誠地協助病人。有一回忍不住問一位資深放射師：
「您不斷重複相同的話及動作為何不會機械化？」
沒想到他的回答：「可是，每一個病人都不一樣啊！」
文 / 蒙恩
來到和信醫院已是精疲力竭。短短一個半月之間，我從相當具有自主性的專業人士，變成醫院體制下惶惶無助的乳癌第二期之病人。不只一切計畫都要停擺，橫豎在眼前盡是各種重要的醫療決定，包括選醫生、醫院；醫生與醫療團隊無法兩全其美時，怎麼辦？以及適應許多陌生的醫療情境，記得第一次進開刀房、睡在病房中、在化療中心見到從未看過慘白的臉及無望的眼神。
特別是醫生說我所需治療是見仁見智，所以要不要作化療我自己決定。
天啊？我怎麼做這攸關生死的決定？固然做了可保安心，但我都市單身寄居族供得起消耗仗嗎？於是透過多重關係掛上乳癌權威的門診，沒想到他卻寫了介紹信請和信醫院的鄭鴻鈞 醫師幫忙 (因和信較厲害要片子)。就這樣，我被眾醫師踢到和信醫院來。
沒人會想成為和信醫院的病人；但若是癌症病人，又是和信醫院的病人，那是患難中蒙福感恩的大幸。這裡的工作團隊（醫療或支援）敬業與用心不只協助我重拾健康且對人生際遇有更多正面的盼望。
打從接到掛號秘書的電話，就覺得和信服務與別的醫院很不一樣。她不只親切且徐緩地告訴我掛號的流程，且好心地提醒我拿筆記下來。這實在對病人很體貼的同理心。醫務人員可以倒背如流之例行公事，對第一次就醫病人很可能墜五里霧中摸不著頭緒的。
果然，來到和信醫院一切如她所說。病人所面對未知數已夠多了，和信醫院確實盡可能增加病人對環境可預測性、體恤病人的德政。接著志工來帶路，省去在高度焦慮中仍要接受迷津測驗之苦。
來到後診室，雖然仍是等很久，但那椅子比其他醫學中心舒服多了，而且空間設計也很賞心悅目。若不是不時有推著點滴架或包著頭巾病人走來走去，彷彿置身於現代美術館。而且又有和信醫院自製衛教錄影帶可看，澄清許多流傳似是而的觀念（酸性食物，癌病絕對心因決定論）。
等到護士來問診時，已經快中午了。護士仍是詳細地問了疾病史。而後鄭鴻鈞 醫師進來問明來意，就開始問題解決，為我的疾病畫個portrait。在回答他的問題中，我對自己病情有一個較完整認識。我的腫瘤3.2c m
他輕輕地說：「你很幸運，可以這麼早發現癌症（microinvasive 小於0.2c m謝鄭 醫師在繁忙醫務中，不辭辛勞叩醫院體系 10吋不鏽鋼門。總之，在鄭 醫師的堅持他院病理科醫師再細切並沒有發現如我原主治醫師擔心有更多microinvasive 癌。所以，病理證據支持我只做放療及賀爾蒙治療。
做放療前，陳純純護理師為我做了很精闢解說，當我看到《和信醫院與您》雙周刊，她獲選模範護理師，心想真是名至實歸。接著放射師為我做定位模子時，他預告放療結束的獎品──開刀的疤痕變小。這個預言讓我在放療中，當皮膚快烤焦時，仍有一絲希望：事情不會總是一直壞下去。
天天都要來放射科，但不會討厭來，因放射師都是面帶笑容，很熱誠地協助病人。有一回忍不住問一位資深放射師：
「您不斷重複相同的話及動作為何不會機械化？」
沒想到他的回答：「可是，每一個病人都不一樣啊！」
更讓人感動的是，當我療程結束時，我買起司蛋糕請他們，他們是那樣謙讓像是做了該做的事何足言謝。和信有幸得著一批出類拔萃又功成不居的年輕人。
在和信醫院，您其實很容易發現令您感動的人。有一回機器壞了，但我已經在醫院，就在圖書館看和信雙週刊，等機器修好。因看的有點久，引來雙週刊主編鄭春鴻主任注意。邀我到辦公室做讀者意見回饋，並告訴我他對癌病人衛教的願景。這實在是令人很振奮的人間溫馨。和信醫院醫療人員或是病友很難想像：癌病衛教會貧瘠到如此光景？我朋友之父親（二年級生，大學畢，社經地位中上水平） 在南部大都會區就醫，直到他癌病去世，他及他的家人都不知道他半夜燥熱，大量出汗是化療副作用。癌病人者及家屬盡力與癌病抗戰。可是他們所仰仗武器（化療、放療）的性能（治療機制與副作用因應）毫無所知，真是情何以堪？
走筆至此，非常感謝黃院長及夫人。十八年前，他們願意離開美國舒適的工作與居家環境。這些年來以院為家因著他們以身作則且對同仁有疼惜的心，也吸引一群優秀有志之士。所以，當我朋友問起為何不到美國接受治療時，我的回答是：和信的醫療品質已經夠讓人滿意且安心。
在以賽亞書35:1-2有一段預言：曠野和乾旱之地必然歡喜，沙漠也必快樂，又像玫瑰開花。必開花繁盛，樂上加樂，而且歡呼。謝謝題名即未題名和信人，因著有您，使我在這癌病康復之旅，真的是我人生極為快樂蒙福的時光。
乳房立體定位真空吸附切片
乳房病灶顯微鈣化、結構扭曲，密度不對稱的剋星
乳房攝影指引立體定位切片，多用於超音波較不易看到之病灶如顯微鈣化、結構扭曲，密度不對稱等，這些皆是立體定位粗針切片，真空吸附切片之適應症。
文◎林寬仁 醫師（放射診斷科）
乳房立體定位切片(Stereotactic Biopsy)，是指使用乳房攝影機對乳房病灶進行切片。舉凡乳房攝影下可顯現之腫塊、鈣化、結構扭曲、密度不對稱，皆可使用乳房攝影機，對病灶切片。
大部份腫塊及少數鈣化、結構扭曲、密度不對稱，可由乳房超音波發現，使用超音波指引切片，較快、較方便、無輻射線，成本較低，病人較舒服。故超音波可發現之病灶，使用超音波指引切片為首選。乳房攝影指引立體定位切片，多用於超音波較不易看到之病灶如顯微鈣化、結構扭曲，密度不對稱等，這些皆是立體定位粗針切片(core needle biopsy, CNB), 真空吸附切片(SVAB)之適應症。
立體定位切片有兩種型式
乳房立體定位切片使用乳房攝影機，目前最常使用的型式有兩種。一種為歐美常用的俯臥式立體定位切片機(prone table)，較適合乳房較大者，因切片時需下拉穿過切片床之孔洞，乳房太小時，不易下拉穿過切片床孔洞，對位處乳房後部病灶切片有困難。此型機器因病人俯臥切片，不易發生血管、神經反射，病人在切片時很少發生昏倒、嘔吐情況，故於歐美大行其道。其缺點為機器只能做切片，若病人數不夠多，機器閒置增加醫院成本。
另一型為直立附加型切片機(add-on unit)，此型平日可做乳房攝影，若有病人需要立體定位切片，只要換裝部份設備即可進行切片，節省醫院成本，減少機器閒置。此型最初之設計，病人採坐姿切片，病人切片時不能移動，脖子扭轉不動，經久易僵硬難忍造成移動，移動則易使切片取不到原先已定好位之病灶，使切片失敗。此型的另一缺點為易造成血管、神經反射，病人在切片時偶而會有嘔吐、昏倒之情況，使切片被迫中斷或甚至無法繼續進行，而導致失敗。
本院是台灣立體定位乳房切片開山始祖
本院自2001年即開始進行立體定位乳房切片，使用直立附加型切片機，為台灣使用此型機器之開山始祖，經驗豐富。2005年下半年更使用全數位攝影機進行切片，減少輻射劑量，病人切片姿勢由原先之坐姿改為側臥切片，病人更舒服的躺著。使用此型機器後，尚未有一例發生血管、神經反射，造福病人全靠科技所賜。直立附加型切片機使用側臥切片床，已使俯臥切片床之優點盡失。
立體定位粗針切片怎麼做？
立體定位粗針切片(CNB)，取樣樣本愈足夠，結果愈準。傳統使用14號粗針，對不同病灶，取樣數會有不同，細小如顯微鈣化，取樣數通常大於10針，結果較不易有錯誤。立體定位切片處理的病灶以顯微鈣化為主，主因超音波很難發現這些顯微鈣化而進一步處理。數顆微小鈣化聚集在一起，我們叫它叢聚顯微鈣化(cluster of microcalcifications)，叢聚顯微鈣化是乳癌表現的機會至少10~20%，是良性表現的機會仍佔多數。
過去處理此類鈣化，因其有機會為惡性之表現，以傳統手術切除，破壞性大，術後結疤，會影響乳房攝影判讀，社會成本過高等缺點，因而後來慢慢發展出來，使用乳房攝影立體定位，找出鈣化點位置，再用粗針切片取樣，取到足夠量具代表性之病灶標本，若病理結果為良性則定期追蹤，省去手術切片，節省成本；病理結果為惡性時，利於術前規劃，如是否行前哨淋巴攝影，乳房能否保留或需行全乳切除等。
此種以針切片證實大多數叢聚顯微鈣化70~80%為良性，而省去高成本的外科手術的做法，實拜現今醫學的進步──刀愈開愈小，或甚至不需開刀就可處理或治癒。
經驗的累積，切片成功率愈高
自2001年開始至2006年11月本院使用立體定位粗針切片（14號針）處理248例鈣化病灶，有154例採坐姿，有94例採側臥切片。有3例切完片回家有出血現象，出現比率為0.8%，坐姿切片產生血管神經反射有6位(3.9%)，側臥切片則無一例血管神經反射發生(0%)。無法取到鈣化有13例(5.2%)，其中10例發生於2001-2004年(9%)，3例發生於2005-2006年(2.2%)，切片惡性比率7.3%(18位)。此統計顯示14號粗針切片，取到鈣化的機率很高，坐姿切片較易發生血管神經反射，出血的併發症發生率極低，隨著經驗的累積，切片成功的機率愈高。
鈣化面積大良性多，鈣化面積小仍建議開刀
雖說14號粗針切片對處理鈣化成績不錯，然而我們選擇病人方面，主以鈣化面積較大者，其結果為良性機會較高，若用粗針切片證實其為良性，則可不用開刀。對叢聚顯微鈣化面積很小者（如小於1公分 ），仍推薦開刀，主因其較有機會為惡性，若只取樣到少許鈣化，證實為良性，會怕有偽陰性之可能，最後仍得去開刀，粗針切片變得多此一舉。若有機器可取到更多樣本或甚至將鈣化團全部取光，如此偽陰性的機會將會非常低。這就是立體定位真空吸附切片(VAB)會誕生的原因。
真空吸附切片減少血塊對影像的遮蔽
立體定位真空吸附切片，使用更粗的針管切片，從早期的14號針，演變至今日使用11號、10號、8號針，取樣愈來愈大、速度也愈來愈快。針更粗是真空吸附切片的特點，它的另一特點是使用真空吸附，這點有什麼特別之處呢？真空吸附可將切片產生的出血吸走，減少血塊對影像的遮蔽效應。當切完一針後，其位之組織被切空，下一針之切片有可能切不到組織，此情況常見於粗針切片，而易有取樣不良、偽陰性之結果。真空吸附除將血塊吸走外，它亦可將臨近切片糟之組織吸入切片糟，故可得充足之組織，而切片時，因有吸附作用，組織被緊吸在切片槽內，前進外切片針時，組織被緊緊吸住，而不會被推移，所以取樣充足可預期。吸力愈強，愈遠的組織也可被切除化驗，偽陰性的機會會更低，這些全歸功於真空吸附的作用。
全世界已有百萬例做此切片
真空吸附切片針，在台灣最早核可使用的廠牌為麥瑪通(Mammatome)，歷史最悠久，在全世界已有百萬例以上的病例做過此切片。其針到定位，不用拔出即可連續取樣，針孔小於5釐米(mm)，不需縫合，可將病灶大部份或全部移除，使偽陰性的機會大大降低。若病理結果為良性，可免除開刀，其最新發展出來的8號針，更可能將大如2公分 的良性腫瘤整個移除，為愛漂亮想免除刀疤的女性造福，這些都是此針的優點。此針的缺點是機體較龐大佔空間，針管耗材較貴，立體定位切片對病人條件的選擇較高，乳房厚度較小，病灶太接近底部或表淺位置者有可能不能使用此切片針。
多數病人對此切片持肯定態度
台灣第二種核可上市的真空吸附切片針為Vacora，體積小如粗針切片使用的自動彈簧切片鎗，可手提隨身攜帶，而無多餘之管線，體積幾不佔空間，不用時可放置充電，目前使用10號針，取樣充足。應用於立體定位切片，對病人的選擇性較小，不能使用此針切片者會比麥瑪通更少，為此針的優點。其缺點為不能連續取樣，取樣時間可能會比麥瑪通較長，不過此缺點並不嚴重。真空吸附切片較以前14號粗針切片速度更快，很少需要切片15針以上，即可將病灶大部份移除，真正切片時間大部份少於30分鐘，花在消毒、打麻醉、傷口處理、止血反而佔了不少時間。病人的不舒服來自側臥時間略長，手部擺放較酸，切片打麻醉會痛，切片時大部份病人無痛覺，切片針孔約3-4m m
本院真空吸附切片完成率99%
在過去六個月，本院使用真空吸附切片針－Vacora，對101個擁有叢聚鈣化病灶的病人進行切片，一位病人因其鈣化位置過於接近切片底部及其乳房厚度過薄，無法進行切片，其他100個病人皆可接受及完成切片。切片完成率99%(100/101)，成功取到鈣化比率100%(100/100)。病人全部採側臥切片，沒有一位病人發生血管神經反射併發症(0%)。有三位病人切片完後因流血需更換紗布，但沒有任一位需要外科手術進行止血，切片出血併發症發生機率為3%(3/100)與本院14號粗針切片出血機率0.8%(3/248)，兩者相較並無統計學顯著差異。使用真空吸附切片取樣充足，然而其出血併發症並沒有顯著增加，所以是一種安全的檢查。100位接受真空吸附切片的病人，80位結果為良性，可進行追蹤而無需手術，因為真空吸附切片，80%的病人避免了不必要的外科手術。20%切片結果為乳癌(13%)及高危險病灶(7%)需進一步接受手術治療。切片結果為乳癌的病人，進一步接受外科手術，其病理結果與真空吸附切片結果100%吻合，證實其取樣充足，降低了偽陰性的機會。
適合觸摸不到可疑的叢聚顯微鈣化
乳房立體定位切片，特別適合對觸摸不到，有可疑的叢聚顯微鈣化進行切片化驗。其取樣充足，結果準確度極高，可免除大部份不必要的手術，對需要開刀的病灶，使手術規劃更加完善。其切片速度較快，病人受苦時間減短，併發症如出血，並沒有有意義的升高。是很值得在此提倡的處理方式。(編按：本文標題及文內分題由編者所加)
2012年2月4日 星期六
放射診斷科不是「照相館」
專訪放射診斷科詹光裕主任
整理 / 改寫 ：陳雲英 朱倚欣 ( 本刊編輯 )
鄭春鴻主任 ( 文教暨公共事務部 )：「高科技」檢驗儀器已經成為台灣的大型醫院「軍備競賽」的基本項目之一，做為一位放射診斷科的專家，您如何看待這樣的現象？
詹光裕主任 ( 放射診斷科 ) ：我從法國回到台灣，立刻就進入本院工作。那時候本院賃居仁愛醫院內8樓、10樓，我們引進第一台核磁共振攝影(MRI)機器不到兩年，就發現仁愛路從一段到四段，已經有四部MRI，一部就在我們對街，另外一部離我們也只有「一段」而已，不到兩公里四部MRI；在台中兩個醫院，座落在一條街的斜對面，兩部CT ，兩部MR，大家搶來搶去。現在MRI已經是台灣大型醫院的標準配備了，這是讓我很吃驚的，事實上也是很浪費的事情。進入這工作領域大概快30年了，我覺得最難過的是看到同業花很多錢去買儀器，可是我們卻花很少的錢去訓練人，我覺得很糟糕，因為醫療服務的商業取向很可怕。
醫療商業化的基本要求就是成本回收，當一個醫院以投資回收為目的；而不是以病人需求為目的的時候，那就是很糟糕的事情。1987年，我在巴黎大學的醫院服務時，該院只有一部電腦斷層。巴黎大學是法國非常好的大學醫院，可是它只有一部CT 要照顧四個院區 2000床病人，我曾問我的老師，為什麼巴黎大學做得到，而當時台灣的醫院卻要更多的機器來服務病人。我的老師被我問得煩了，他說你們台灣錢多。當我聽了很shock因為當時法國的國民所得是我們的2倍，他們買機器比我們審慎多了。
那時候我所操作的MRI是全法國第一部，我在那待了3年，離開法國石，他們的MRI也還不到10部。我總共在法國待了5年，全法國也才16部MRI。以瑞士為例，一百萬人口一部MRI；那麼台灣2300萬人口，頂多23部MRI。他們不是買不起機器，最令他們擔心的是沒有專家去做判讀，因為這是高科技的儀器，不應該濫用。
台灣現在的問題是高科技醫學檢查機器太多，但是接受過好的訓練的醫生不夠。而正規的做法是由醫生接受了訓練，再去去訓練放射師，訓練護理人員。這種專業人員太少的問題，不但我們的同業很少人去注意，我們的衛生主管機關也不加管理。
雖然說電腦斷層引進台灣差不多快30年了，但殊少有人去真正了解它，將它的功能發揮到極致。最近，本院放射診斷科正要換新的電腦斷層，而舊的電腦斷層我們用了15年 3個月又3天，到它退役的那天，機器還是很好，打開機器，我們發現裡面有好多東西設計得非常精緻，我們才漸漸的了解它，花了15年的時間都還沒有好好去了解它，沒有足夠去了解它。
鄭春鴻主任：請您很簡單地告訴我們，影像檢查對病人最大的貢獻在哪裡？
詹光裕主任：我當實習醫師的時候，遇到一位很有名的教授，他最有名，讓我最深刻的一句話是：「不用去想啦！開下去就知道。」這個真的讓我非常的驚訝，怎麼一個教授是這樣的態度？但是那個時候的醫學還真的是這樣，在很有名的醫學院教授對於病人就這樣輕率，開進去再說。
我們都知道開一次刀，這個病人起碼臥床就要一個禮拜，住院也要一個禮拜以上，還要受疼痛之苦，並有多少人要來照顧他，醫師怎可如此輕忽呢？
電腦斷層發明的時候，我記得在我醫學院五、六年級上課時，有一位教授說：「現在有一種電腦斷層這種東西發明了，它一定會改寫醫學院的教科書。」他這樣預言，我也把它記起來了。果然當我當了住院醫師的時候，台灣就有了電腦斷層。那時候最明顯的用在發生車禍的病人，我們懷疑他腦子裡面有一個血腫，血腫是在哪一邊，我們不知道，以前都是用猜的，打洞，一邊打四個洞，然後哪一邊有血出來就是哪一邊。如果你運氣好，你第一個洞打到右邊，右邊有血出來就是對的；但是如果你運氣不好，打完了都沒有血出來，那怎麼去檢定呢？有時候病人的生命就在很短的時間裡面就過去了，很脆弱的。
有了電腦斷層以後，我們很快的知道問題在哪裡。現在病人在開刀之前，放射線科就是提供治療時一個很清楚的探險地圖。我們不希望這是一個很危險的探險，也不希望外科醫生是陷在叢林中跑不出來，他跑不出來的時候，病人就很不安全，這就是現在影像醫學給病人很大的幫助。
我們現在也常常用電腦斷層來做一個引導，取得懷疑病變的組織，這個叫做「電腦斷層引導的切片」，過去要開刀，而且開得很大；現在不用開刀，我在影像看得到，可以把放大的地方抽起來，然後拿去化驗，這個需要二個進步：一個是放射線診斷的進步；另一個是檢驗科的進步。以前要很粗的樣本、很大塊的樣本才夠，現在一點點組織，因為細胞學的進步，所以我們用細胞組織就可以得到答案。讓病人可以在治療之前就有一個很清楚的答案，有時候經過治療以後，我們看到有東西出現，我們發現這個不知道是復發？還是腫瘤因為接受治療以後的一些後遺症、合併症，用這樣子採樣，我就可以知道說要不要繼續去用化學治療、用放射線治療、還是說這個是因為發炎，用藥物來治療。
就像我今天做了一個切片，病人是在老人健檢發現肺有一個問題，之前的醫師都想是腫瘤，我今天去做了一個切片以後，病檢科醫生很高興跟我講說，這個紙是黴菌，我馬上再多抽一個送去做黴菌的培養。上個禮拜他來複診的時候，他就知道怎麼去接受治療。這個情況如果沒有好好的治療也是很危險的，可是當我現在知道這樣子的時候，我就可以很巧妙的讓病人得到他該有的治療，而且他所有的癌症陰霾就一掃而空。病人還沒有做檢查之前就說，他的爸爸死於癌症，他的弟弟也死於癌症，所以自己可能有癌症的基因，這個時候我沒有辦法講絕對沒有，不過我很高興今天用這樣簡單的方法幫他做一個切片，得到一個結論，這就是現代科技的進步給病人的幫忙，不是再用猜的來治療；也不是在大海裡撈針；他也可以很快的回復到他正常的生活，沒有留下任何一個疤，在過去根本不可能。
所以我想善用科技就可以真正讓人類的幸福提升；但是如果我們濫用或誤用的話，就會製造很多不快樂的、很多不健康的，這是我所不希望的。
鄭春鴻主任：台灣的醫學影像檢查顯然被嚴重地濫用，依您的看法，怎麼做才能最符合經濟效益，同時又有醫療品質？
詹光裕主任：七、八年前，我到美國參加一個醫學會，順便有機會去訪問猶他州大學的醫院。我進入該校的大門口看到一句話，等於他們的大學信念：「在第一時間把事情做對」這句話跟我的信念是一致的，也就是說一開始任何事情就做對，那是最符合經濟效益而且最符合醫療品質的需求。
放射診斷這一門專業，在台灣有點像當做「照相館」，為病人照一大堆片子，但卻沒有人去判讀，沒有人去整理，沒有人去分析，也沒有人去把它綜合起來。而這本來是臨床醫生跟放射科醫生要合作的事情。
台灣的臨床醫生很辛苦，他們被病人綁得太緊了，大量的病人讓臨床醫生已經沒有足夠的時間去替病人想他的問題，但是只要健保可以給付的，他們會很大方會為病人安排做比較昂貴的影像檢查，藉以討好病人。所以我們才會常常看到病人做一大堆檢查，可是沒有人去幫他分析。
台灣人也非常的聰明，他也清楚沒有被仔細地判讀，心裡七上八下沒有安全感，於是再到第二家、第三家醫院，看另外一些醫生，社會的就醫焦慮感很重，醫學工作者確實應該自我檢討。
我們常常看到很多的病人慌慌張張地跑到我們醫院來，手上拿了一些片子，找不到人幫他仔細看。遇到這樣的病人，我經常會自告奮勇，把片子一張一張地擺上去，好好地從第一張看到最後一張，然後整理出我的看法告訴病人。我很喜歡做一個可以為病人解惑的醫師，而且也深深覺得總要有這樣一個願意負最後診斷責任的醫師。
鄭春鴻主任：有不少病人到醫院，會主動要求醫師送他去做去MRI或CT，通常在「業績優先」的醫院，醫師會爽快答應，反正健保買單；遇到醫師不答應時，病人似乎都會覺得「服務不周」，埋怨醫師「龜毛」。請問當醫師要送我去MRI或CT的時候，我應該要怎麼想，覺得自己討到便宜嗎﹖
詹光裕主任：我覺得沒有討到便宜，當醫生跟我講要幫我做一個MRI或CT檢查，我一定問爲什麼，這是替你自己爭取最大的權利。不要以為這些檢查是沒有「代價」的，不要以為這檢查是沒有傷害的，照一張X光片它也有它的劑量，如果我在這地方照一組，到別的地方再照一組，可是都沒有人好好靜下來看我的片子，這不但是社會資源的浪費，也傷害自己。做個電腦斷層檢查所接受的劑量，現在也許看不到，但再過幾年以後，它會在你身上產生一些影響。國外的放射醫學界一直在注意這個問題，放射線的檢查尤其是所謂的游離放射線檢查，它是會影響健康的，它可能會讓我們的身體細胞產生突變，雖然劑量很低，比起放射線治療的劑量低很多，可是如果沒有目的的去照，這些東西累積起來，對於某些器官是會有傷害的。醫生怕嚇壞病人講得比較含蓄一點，事實上它有代價，它有代價就是得不償失，如果你亂做亂照有可能產生細胞的突變，細胞的突變基本上是致癌的因素之一，大家應該要小心。
鄭春鴻主任：請您略述台灣濫用影像檢查的實例。
詹光裕主任：最近正子掃描很流行，在台灣有一些醫院用它做健康檢查，醫院有時候會對於某些贊助者，給他一個優惠，比如每年免費來做一次正子掃描。我就遇到一個受害者他是醫院的贊助者，接受了免費幫正子掃描，做完以後懷疑有一個地方可能不太好。因為這樣的關係，他就跑到好多醫院去，為那一個「影像」找解答。把自己和家人嚇個要命。太多人只是因為說人家要送他一個免費或有折扣的檢查，他就覺得不做白不做，做了以後，從那天知道這地方知道有一點怪怪的，還沒有告訴他那是什麼，他就睡不好吃不好，沒人給他一個「說法」。我覺得那這是另一個社會成本，不只對人造成有形的身體傷害，對內心的折磨也很大，世界衛生組織對健康的定義就是身體的健康、心理的健康，這些不當不必要的檢查確實已經對於我們社會造成傷害。
我在每天的例行工作裡，花很多的時間去減少這些焦慮的人。以前我也曾經花了一個半小時的時間，去跟一個病人說服他不必要做某個檢查。我如果告訴他：「好啦！我乾脆幫你作啦！」三分鐘就解決了，可是我們的醫院允許我花了一個半小時的時間跟他解釋說，要他不要做檢查。
剛好這位受檢者是一個受過很好教育的人，所以我要服說他要花很多時間，可是我覺得值得。他後來跟我說，他從來不知道這麼簡單的這些影像，需要花這麼多的時間，並且又可以解釋清楚。過去他看病的時候，沒有人願意花這個時間去跟他講。我覺得如果他的心結沒有打開，表面上可能會接受我的說辭，可是他還是會再去去找別的醫生繼續看他的問題。如果每個醫生都不想花這個時間，我們社會上這樣的病人就愈來愈多，真正的問題不在於他的病，真正的問題在他焦慮，在於他不了解，在於他害怕。沒有人不害怕的，但是了解以後，害怕程度就會比較少。
鄭春鴻主任：有什麼簡單的辦法提供給病人來了解一家醫院的放射診斷科工作態度是嚴謹的？放診科的要做到怎樣的程度，才足以讓病人信賴？
詹光裕主任：首先，我們尊重專業，我不會去要求我的同事要做多快，我讓他有足夠的時間去把事情做好，那不是說做五十分鐘就一定比做三十分鍾品質好，而是他該做的讓他負責任地去做好。醫師的第一要務是不傷害人，比如說，我們醫院的病人如果我在照胸部X光的時候，我絕對不會讓那個X光的劑量跑到腹部去，該照的地方一定照，該保護的地方要保護，所以如果去看我們醫院的片子，恐怕到現在台灣還很少有這樣子的醫院在做這個事，這很小的事情可是很重要，我們每一個病人不管他是男的、女的、歐吉桑、歐巴桑還是小朋友，只要他照胸部的我絕對不會讓X光跑到他的腹部去，所以我們病人只要他能站的都有一個鉛屏風，照正面的時候鉛屏風是遮在前面，照側面的時候，這個會多花多少時間，大概不到一分鐘，可是多花這個東西，我們在保護病人，使他不接受不必要的劑量，這個放射診斷科的專業人員的基本要求。
大家要去檢驗一個醫院的放射診斷科夠不夠水準，專業的基本功夫做到沒有，就先看這個。比如病人照的是胸部X光，在本院的片子上面，只要稍微注意，你就一定會看到下半身有比較白的地方，那個就是鉛屏風，X光遮掉以後它沒有感光，所以洗掉以後那都白的，小事情可是不可以馬虎，該做的就要做，那這個就是專業。
我在法國唸書的時候，因為要學好法文，所以我就去跟他們的放射師一起上課，一方面上專業的課；一方面學法文，跟這些放射專業人員學習，因為這段扎實的經驗，我才知道要求同事什麼是合理的，什麼是不對的。任何事情一開始就要做對，這樣就可以省醫院的錢，省病人的錢，省我們健保局的錢，我們醫院的理念在我看來是最符合這個社會需要的。
鄭春鴻主任：一般醫院的診間都有一個X-Ray Box ( 本院診間為免病人焦慮，不設X光看片箱 )，多數醫師一看片子就可以為病人解讀。請問一般醫師看片子，相較於x光科醫師看片子，其差別何在？請您告訴我們放射「診斷」科的專業在哪裡？為什麼本院鼓勵各科醫師要與放射診斷科一起看片，原因在哪裡？
詹光裕主任：其實我會走上這科，就是當年我「看不懂」放射科的片子。在醫學院四年級時，我覺得當一個臨床醫生是真的可以幫助病人，我告訴自己要當內科醫生，因此千辛萬苦地考進去，我也真的當了內科醫生。可是上班一陣子後，我感到不快樂。第一點，因為當我看到片子時，我就去問所有我的同事，比我年長的人，他們有的跟我講：「就是這樣子嘛！」當時我無法接受這樣子的說法，到底是怎樣子，總要告訴我為什麼會這樣子的理由，是怎麼來的？第二點，有的人說他也看不懂，我真的覺得非常失望，於是那時候我就想，我還年輕，我要不要花一點時間去學，所以我就去考放射科的住院醫師。
我去問一位總醫師，他說他明天晨會正要show幾組片子。這總醫師剛好是我的同學，我服役回來的時候，他已是代總醫師了，而我才準備要進去醫院服務，因我跟他很熟，也就可以比較自由自在的問他為什麼你這麼講，他一一分析，讓我了解機器照出來的圖像，還有隱藏在圖像後面有很多的因素構成，讓我了解什麼是正常的，什麼是不正常的，我才知道這一行原來不是看圖識字的。你必須要了解照出來的圖像，為什麼有的人會說他相信這個，為什麼有的人會說這是不對的東西，放射科醫生就是在學這個東西，什麼是正常的，什麼是對的，什麼是不對的，什麼是我不需要的，這個是需要訓練的。五個片子看完以後，我非常高興，「原來就是要有專業」，我告訴自己，這就是我要的。
當時住院醫師願意走放射科的很少，我給自己兩年，兩年以後，當我重新思考是否要進入放射科時，我猶豫我的決定是不是對的？不過後來，剛好那個時候放射科有很多新的發展，我覺得這個領域有很多的挑戰，如果放射科不容易被大家瞭解，而多我一人去做這麼一個有意義的事情，放射科可能比較容易被醫界瞭解。
回顧過去30年，本科雖有很多進步了，不過還是不太被其他科瞭解。另外，不是說我懂這些東西就夠了，我們常常要聽病人的問題在哪裡？臨床醫生的問題在哪裡？
臨床醫生也可以透過討論，把他最擔心的幾個問題獲得澄清，然後再去幫病人做另外必要的篩檢，去解決病人的問題。現在的醫學已經是多科整合了，沒有一個人說他什麼都知道，也沒有一個人說他什麼都做，就像同樣在放射科裡面，有的人常血管攝影做得很好，而我可能這個做得亂七八糟，所以這些東西真的是愈來愈需要專精，愈來愈需要團隊的合作。以前的話，醫學只有醫生，後來漸漸才有護士、才有藥師、現在還有醫事檢驗師、有放射師、有復健師、好多好多，還有營養師。這是因為醫學愈來愈進步，所以當需求是這個樣子的時候，我們應該要尊重時代的潮流，大家把自己的專業學得更好。
這十五年來，我覺得一個好的放射科醫生收穫最多的其實來自於病人，還有我的同事。那些是讓我覺得我在這個領域裡面跟比較資淺的或沒有這樣環境放射科的醫生的差別。也就是說我願意花時間聽病人的問題，解決病人的問題，我也願意去聽臨床醫生的問題。其實我們放射科的醫生，第一是他必須要瞭解醫學，第二，他要用放射性的儀器作為工具、做為他的眼睛、做為他的手、他的腦的延伸去幫病人解決問題，所以您必須要瞭解病人，瞭解其他同事的問題在哪裡，做到如此，才是好的放射科醫生最起碼的條件。
鄭春鴻主任：現在的醫學教育，對醫學生的影像診斷教育充足嗎？這些新進醫師如果後來選擇在地方開業，沒有多科同事的支援，他們可以勝任解讀個種影像嗎？
詹光裕主任：理論上所有的醫生在畢業前都有很好的機會去上影像診斷的相關課程，只要認真去上課，對一般的片子的解讀應該會有一定的概念，讓病人得到最起碼標準的服務。一個有責任感的醫生，當他知道這個病情不是他所可以解說的，這個時候他就需要幫忙病人轉診到其他專業的診所或專業的醫院。而如果這些醫院還是看不懂，也一樣要誠實地告知病人。事實上，每一層的醫療院所都應該要有這些基本的認識，出發點都是在保障病人的權益，也可減少不必要的失誤，這個不是說怕出問題，這是病人的基本權益。
如果大家都有心去保護病人的權益，我相信很多的問題真的都會避免，不是消極的去防患會被告。病人的權益被尊重，病人也就不會病急到處亂投醫，也不會像無頭蒼蠅。最後到我們醫院，這是專科的教學醫院，這等於是「最高法院」，最後投訴的地方，最後的解決問題的地方。
我相信這樣運作，病人看一次診等於解決了好幾診的問題，這也是一種節約社會資源、醫療資源最好的方法。所以轉診制度、分級制度的優點是在把力量用在該用的地方，讓一般的開業醫師可以把大部分簡單的不需要到醫學中心的病人的問題解決掉。現在很多的醫學中心被太多的病人的求診所苦，這就是因為我們沒有做好分級。很多醫院是一天一萬個門診，您想這些醫生是怎麼看病的，一萬個門診就算他有一百個醫生，每一個人分一百個病人，那不得了，一百個病人的問題，絕對不是一個醫生都可以解決的，他有時間和別人討論嗎？
自從健保開放以後，影像檢查的浮濫是造成健保漏洞愈來愈大的原因之一，我們應該一切回到原點，該做的事醫師才幫病人申請，不該做的，縱使病人拜託，我也不會接受。醫生如果做這種把關的工作，健保就不會虧空，病人也不會做一大堆檢查而沒有答案，我想這才是比較合理的做法。在檢查方面，當然是放射科醫生要負起責任，我們可以建議醫師同僚和病人做另外一個檢查，這個檢查不一定是更貴的，常常有時候是更簡單的。譬如說MRI對含有鈣化的東西看不清楚，因為他收不到那個訊號，所以如果這個病灶很明顯含有鈣化的時候，我絕對不會跟他說您要用MRI，而是用超音波就好了；或者做普通的X光片、電腦斷層。這樣做才是專業。對病人來說，放射科醫師除了要在劑量上把關以外，然後幫病人找一個最合適的檢查，得到答案，解決他的問題，這是另外一個專業的地方。
鄭春鴻主任：高科技儀器廠商已經把「消費」的觀念帶進現代醫院經濟，形成一種「共犯結構」，醫院不必付錢就可以引進高科技儀器，有點像BOT；為了要儘快擁有儀器，或與儀器廠商分得更多的利潤，醫院可能會把一些把高科技儀器當成「印鈔機」，這樣惡性循環，在台灣的社會是不能避免的嗎？
詹光裕主任：我覺得這個問題其實是很嚴肅的，應該要去面對，要去談。就像現在台灣有好多醫院都叫做「財團法人醫院」，財團法人很清楚的應該是非營利事業，所以財團法人的醫院是非營利事業。
醫院是一個社會良心的行業，基本上它應該是要保護這個社會的安全，保護生病的人，不管他是身體或心理的問題。所以如果醫院的責任是在保護病人的話，不管他是不是BOT，不該做的檢查就不會去做；放射科醫師要做這樣的把關。我還要幫病人把另一關，這是不是病人最恰當的檢查？如果需要檢查，那哪一個檢查才是適合他的呢？我們不會因為這個檢查或這個機器比較少用，我們為了要讓它平衡它的使用情形，那就違背了我們當初進入這個行業最根本的原則。進入這個行業，要有承諾，你就是要照顧病人，幫他解決問題，幫這個社會的健康作把關。
所以我覺得醫院應該是一個社會良知的把關者，放射科醫生在幫醫院的品質作把關，而不是在幫醫院作一個經濟上或財務上的促進，或是補漏洞。我們醫院我非常令人感到安慰的，從來不會告訴我們：「你這個月少作了多少這個檢查？」我們的院長也只有告訴我們說：「第一個『盡職』最重要；第二個，就是做你該做的，那個才是真正的品質。」讓我們把事情在第一時間做對、做好，其實這樣我們的效益最好，我們的支出也是最合理的，這方面讓我覺得心安理得，我在幫醫院創造必要的「盈餘」，這個「盈餘」就是少浪費，它該有幾分的表現，通通都表現出來了，這樣我們沒有一點不必要的浪費，也沒有任何違背自己專業及道德的做法，所以雖然工作很辛苦，可是從來沒有任何不快樂，我覺得這個才是一個醫院，一個放射線專業人才應該做的。要賺錢太容易了，如果是用剛才的那種方法促銷推廣，可是你晚上睡得好嗎？我要強調的是不要違背了我們當初行醫最根本的信念。
整理 / 改寫 ：陳雲英 朱倚欣 ( 本刊編輯 )
鄭春鴻主任 ( 文教暨公共事務部 )：「高科技」檢驗儀器已經成為台灣的大型醫院「軍備競賽」的基本項目之一，做為一位放射診斷科的專家，您如何看待這樣的現象？
詹光裕主任 ( 放射診斷科 ) ：我從法國回到台灣，立刻就進入本院工作。那時候本院賃居仁愛醫院內8樓、10樓，我們引進第一台核磁共振攝影(MRI)機器不到兩年，就發現仁愛路從一段到四段，已經有四部MRI，一部就在我們對街，另外一部離我們也只有「一段」而已，不到兩公里四部MRI；在台中兩個醫院，座落在一條街的斜對面，兩部CT ，兩部MR，大家搶來搶去。現在MRI已經是台灣大型醫院的標準配備了，這是讓我很吃驚的，事實上也是很浪費的事情。進入這工作領域大概快30年了，我覺得最難過的是看到同業花很多錢去買儀器，可是我們卻花很少的錢去訓練人，我覺得很糟糕，因為醫療服務的商業取向很可怕。
醫療商業化的基本要求就是成本回收，當一個醫院以投資回收為目的；而不是以病人需求為目的的時候，那就是很糟糕的事情。1987年，我在巴黎大學的醫院服務時，該院只有一部電腦斷層。巴黎大學是法國非常好的大學醫院，可是它只有一部CT 要照顧四個院區 2000床病人，我曾問我的老師，為什麼巴黎大學做得到，而當時台灣的醫院卻要更多的機器來服務病人。我的老師被我問得煩了，他說你們台灣錢多。當我聽了很shock因為當時法國的國民所得是我們的2倍，他們買機器比我們審慎多了。
那時候我所操作的MRI是全法國第一部，我在那待了3年，離開法國石，他們的MRI也還不到10部。我總共在法國待了5年，全法國也才16部MRI。以瑞士為例，一百萬人口一部MRI；那麼台灣2300萬人口，頂多23部MRI。他們不是買不起機器，最令他們擔心的是沒有專家去做判讀，因為這是高科技的儀器，不應該濫用。
台灣現在的問題是高科技醫學檢查機器太多，但是接受過好的訓練的醫生不夠。而正規的做法是由醫生接受了訓練，再去去訓練放射師，訓練護理人員。這種專業人員太少的問題，不但我們的同業很少人去注意，我們的衛生主管機關也不加管理。
雖然說電腦斷層引進台灣差不多快30年了，但殊少有人去真正了解它，將它的功能發揮到極致。最近，本院放射診斷科正要換新的電腦斷層，而舊的電腦斷層我們用了15年 3個月又3天，到它退役的那天，機器還是很好，打開機器，我們發現裡面有好多東西設計得非常精緻，我們才漸漸的了解它，花了15年的時間都還沒有好好去了解它，沒有足夠去了解它。
鄭春鴻主任：請您很簡單地告訴我們，影像檢查對病人最大的貢獻在哪裡？
詹光裕主任：我當實習醫師的時候，遇到一位很有名的教授，他最有名，讓我最深刻的一句話是：「不用去想啦！開下去就知道。」這個真的讓我非常的驚訝，怎麼一個教授是這樣的態度？但是那個時候的醫學還真的是這樣，在很有名的醫學院教授對於病人就這樣輕率，開進去再說。
我們都知道開一次刀，這個病人起碼臥床就要一個禮拜，住院也要一個禮拜以上，還要受疼痛之苦，並有多少人要來照顧他，醫師怎可如此輕忽呢？
電腦斷層發明的時候，我記得在我醫學院五、六年級上課時，有一位教授說：「現在有一種電腦斷層這種東西發明了，它一定會改寫醫學院的教科書。」他這樣預言，我也把它記起來了。果然當我當了住院醫師的時候，台灣就有了電腦斷層。那時候最明顯的用在發生車禍的病人，我們懷疑他腦子裡面有一個血腫，血腫是在哪一邊，我們不知道，以前都是用猜的，打洞，一邊打四個洞，然後哪一邊有血出來就是哪一邊。如果你運氣好，你第一個洞打到右邊，右邊有血出來就是對的；但是如果你運氣不好，打完了都沒有血出來，那怎麼去檢定呢？有時候病人的生命就在很短的時間裡面就過去了，很脆弱的。
有了電腦斷層以後，我們很快的知道問題在哪裡。現在病人在開刀之前，放射線科就是提供治療時一個很清楚的探險地圖。我們不希望這是一個很危險的探險，也不希望外科醫生是陷在叢林中跑不出來，他跑不出來的時候，病人就很不安全，這就是現在影像醫學給病人很大的幫助。
我們現在也常常用電腦斷層來做一個引導，取得懷疑病變的組織，這個叫做「電腦斷層引導的切片」，過去要開刀，而且開得很大；現在不用開刀，我在影像看得到，可以把放大的地方抽起來，然後拿去化驗，這個需要二個進步：一個是放射線診斷的進步；另一個是檢驗科的進步。以前要很粗的樣本、很大塊的樣本才夠，現在一點點組織，因為細胞學的進步，所以我們用細胞組織就可以得到答案。讓病人可以在治療之前就有一個很清楚的答案，有時候經過治療以後，我們看到有東西出現，我們發現這個不知道是復發？還是腫瘤因為接受治療以後的一些後遺症、合併症，用這樣子採樣，我就可以知道說要不要繼續去用化學治療、用放射線治療、還是說這個是因為發炎，用藥物來治療。
就像我今天做了一個切片，病人是在老人健檢發現肺有一個問題，之前的醫師都想是腫瘤，我今天去做了一個切片以後，病檢科醫生很高興跟我講說，這個紙是黴菌，我馬上再多抽一個送去做黴菌的培養。上個禮拜他來複診的時候，他就知道怎麼去接受治療。這個情況如果沒有好好的治療也是很危險的，可是當我現在知道這樣子的時候，我就可以很巧妙的讓病人得到他該有的治療，而且他所有的癌症陰霾就一掃而空。病人還沒有做檢查之前就說，他的爸爸死於癌症，他的弟弟也死於癌症，所以自己可能有癌症的基因，這個時候我沒有辦法講絕對沒有，不過我很高興今天用這樣簡單的方法幫他做一個切片，得到一個結論，這就是現代科技的進步給病人的幫忙，不是再用猜的來治療；也不是在大海裡撈針；他也可以很快的回復到他正常的生活，沒有留下任何一個疤，在過去根本不可能。
所以我想善用科技就可以真正讓人類的幸福提升；但是如果我們濫用或誤用的話，就會製造很多不快樂的、很多不健康的，這是我所不希望的。
鄭春鴻主任：台灣的醫學影像檢查顯然被嚴重地濫用，依您的看法，怎麼做才能最符合經濟效益，同時又有醫療品質？
詹光裕主任：七、八年前，我到美國參加一個醫學會，順便有機會去訪問猶他州大學的醫院。我進入該校的大門口看到一句話，等於他們的大學信念：「在第一時間把事情做對」這句話跟我的信念是一致的，也就是說一開始任何事情就做對，那是最符合經濟效益而且最符合醫療品質的需求。
放射診斷這一門專業，在台灣有點像當做「照相館」，為病人照一大堆片子，但卻沒有人去判讀，沒有人去整理，沒有人去分析，也沒有人去把它綜合起來。而這本來是臨床醫生跟放射科醫生要合作的事情。
台灣的臨床醫生很辛苦，他們被病人綁得太緊了，大量的病人讓臨床醫生已經沒有足夠的時間去替病人想他的問題，但是只要健保可以給付的，他們會很大方會為病人安排做比較昂貴的影像檢查，藉以討好病人。所以我們才會常常看到病人做一大堆檢查，可是沒有人去幫他分析。
台灣人也非常的聰明，他也清楚沒有被仔細地判讀，心裡七上八下沒有安全感，於是再到第二家、第三家醫院，看另外一些醫生，社會的就醫焦慮感很重，醫學工作者確實應該自我檢討。
我們常常看到很多的病人慌慌張張地跑到我們醫院來，手上拿了一些片子，找不到人幫他仔細看。遇到這樣的病人，我經常會自告奮勇，把片子一張一張地擺上去，好好地從第一張看到最後一張，然後整理出我的看法告訴病人。我很喜歡做一個可以為病人解惑的醫師，而且也深深覺得總要有這樣一個願意負最後診斷責任的醫師。
鄭春鴻主任：有不少病人到醫院，會主動要求醫師送他去做去MRI或CT，通常在「業績優先」的醫院，醫師會爽快答應，反正健保買單；遇到醫師不答應時，病人似乎都會覺得「服務不周」，埋怨醫師「龜毛」。請問當醫師要送我去MRI或CT的時候，我應該要怎麼想，覺得自己討到便宜嗎﹖
詹光裕主任：我覺得沒有討到便宜，當醫生跟我講要幫我做一個MRI或CT檢查，我一定問爲什麼，這是替你自己爭取最大的權利。不要以為這些檢查是沒有「代價」的，不要以為這檢查是沒有傷害的，照一張X光片它也有它的劑量，如果我在這地方照一組，到別的地方再照一組，可是都沒有人好好靜下來看我的片子，這不但是社會資源的浪費，也傷害自己。做個電腦斷層檢查所接受的劑量，現在也許看不到，但再過幾年以後，它會在你身上產生一些影響。國外的放射醫學界一直在注意這個問題，放射線的檢查尤其是所謂的游離放射線檢查，它是會影響健康的，它可能會讓我們的身體細胞產生突變，雖然劑量很低，比起放射線治療的劑量低很多，可是如果沒有目的的去照，這些東西累積起來，對於某些器官是會有傷害的。醫生怕嚇壞病人講得比較含蓄一點，事實上它有代價，它有代價就是得不償失，如果你亂做亂照有可能產生細胞的突變，細胞的突變基本上是致癌的因素之一，大家應該要小心。
鄭春鴻主任：請您略述台灣濫用影像檢查的實例。
詹光裕主任：最近正子掃描很流行，在台灣有一些醫院用它做健康檢查，醫院有時候會對於某些贊助者，給他一個優惠，比如每年免費來做一次正子掃描。我就遇到一個受害者他是醫院的贊助者，接受了免費幫正子掃描，做完以後懷疑有一個地方可能不太好。因為這樣的關係，他就跑到好多醫院去，為那一個「影像」找解答。把自己和家人嚇個要命。太多人只是因為說人家要送他一個免費或有折扣的檢查，他就覺得不做白不做，做了以後，從那天知道這地方知道有一點怪怪的，還沒有告訴他那是什麼，他就睡不好吃不好，沒人給他一個「說法」。我覺得那這是另一個社會成本，不只對人造成有形的身體傷害，對內心的折磨也很大，世界衛生組織對健康的定義就是身體的健康、心理的健康，這些不當不必要的檢查確實已經對於我們社會造成傷害。
我在每天的例行工作裡，花很多的時間去減少這些焦慮的人。以前我也曾經花了一個半小時的時間，去跟一個病人說服他不必要做某個檢查。我如果告訴他：「好啦！我乾脆幫你作啦！」三分鐘就解決了，可是我們的醫院允許我花了一個半小時的時間跟他解釋說，要他不要做檢查。
剛好這位受檢者是一個受過很好教育的人，所以我要服說他要花很多時間，可是我覺得值得。他後來跟我說，他從來不知道這麼簡單的這些影像，需要花這麼多的時間，並且又可以解釋清楚。過去他看病的時候，沒有人願意花這個時間去跟他講。我覺得如果他的心結沒有打開，表面上可能會接受我的說辭，可是他還是會再去去找別的醫生繼續看他的問題。如果每個醫生都不想花這個時間，我們社會上這樣的病人就愈來愈多，真正的問題不在於他的病，真正的問題在他焦慮，在於他不了解，在於他害怕。沒有人不害怕的，但是了解以後，害怕程度就會比較少。
鄭春鴻主任：有什麼簡單的辦法提供給病人來了解一家醫院的放射診斷科工作態度是嚴謹的？放診科的要做到怎樣的程度，才足以讓病人信賴？
詹光裕主任：首先，我們尊重專業，我不會去要求我的同事要做多快，我讓他有足夠的時間去把事情做好，那不是說做五十分鐘就一定比做三十分鍾品質好，而是他該做的讓他負責任地去做好。醫師的第一要務是不傷害人，比如說，我們醫院的病人如果我在照胸部X光的時候，我絕對不會讓那個X光的劑量跑到腹部去，該照的地方一定照，該保護的地方要保護，所以如果去看我們醫院的片子，恐怕到現在台灣還很少有這樣子的醫院在做這個事，這很小的事情可是很重要，我們每一個病人不管他是男的、女的、歐吉桑、歐巴桑還是小朋友，只要他照胸部的我絕對不會讓X光跑到他的腹部去，所以我們病人只要他能站的都有一個鉛屏風，照正面的時候鉛屏風是遮在前面，照側面的時候，這個會多花多少時間，大概不到一分鐘，可是多花這個東西，我們在保護病人，使他不接受不必要的劑量，這個放射診斷科的專業人員的基本要求。
大家要去檢驗一個醫院的放射診斷科夠不夠水準，專業的基本功夫做到沒有，就先看這個。比如病人照的是胸部X光，在本院的片子上面，只要稍微注意，你就一定會看到下半身有比較白的地方，那個就是鉛屏風，X光遮掉以後它沒有感光，所以洗掉以後那都白的，小事情可是不可以馬虎，該做的就要做，那這個就是專業。
我在法國唸書的時候，因為要學好法文，所以我就去跟他們的放射師一起上課，一方面上專業的課；一方面學法文，跟這些放射專業人員學習，因為這段扎實的經驗，我才知道要求同事什麼是合理的，什麼是不對的。任何事情一開始就要做對，這樣就可以省醫院的錢，省病人的錢，省我們健保局的錢，我們醫院的理念在我看來是最符合這個社會需要的。
鄭春鴻主任：一般醫院的診間都有一個X-Ray Box ( 本院診間為免病人焦慮，不設X光看片箱 )，多數醫師一看片子就可以為病人解讀。請問一般醫師看片子，相較於x光科醫師看片子，其差別何在？請您告訴我們放射「診斷」科的專業在哪裡？為什麼本院鼓勵各科醫師要與放射診斷科一起看片，原因在哪裡？
詹光裕主任：其實我會走上這科，就是當年我「看不懂」放射科的片子。在醫學院四年級時，我覺得當一個臨床醫生是真的可以幫助病人，我告訴自己要當內科醫生，因此千辛萬苦地考進去，我也真的當了內科醫生。可是上班一陣子後，我感到不快樂。第一點，因為當我看到片子時，我就去問所有我的同事，比我年長的人，他們有的跟我講：「就是這樣子嘛！」當時我無法接受這樣子的說法，到底是怎樣子，總要告訴我為什麼會這樣子的理由，是怎麼來的？第二點，有的人說他也看不懂，我真的覺得非常失望，於是那時候我就想，我還年輕，我要不要花一點時間去學，所以我就去考放射科的住院醫師。
我去問一位總醫師，他說他明天晨會正要show幾組片子。這總醫師剛好是我的同學，我服役回來的時候，他已是代總醫師了，而我才準備要進去醫院服務，因我跟他很熟，也就可以比較自由自在的問他為什麼你這麼講，他一一分析，讓我了解機器照出來的圖像，還有隱藏在圖像後面有很多的因素構成，讓我了解什麼是正常的，什麼是不正常的，我才知道這一行原來不是看圖識字的。你必須要了解照出來的圖像，為什麼有的人會說他相信這個，為什麼有的人會說這是不對的東西，放射科醫生就是在學這個東西，什麼是正常的，什麼是對的，什麼是不對的，什麼是我不需要的，這個是需要訓練的。五個片子看完以後，我非常高興，「原來就是要有專業」，我告訴自己，這就是我要的。
當時住院醫師願意走放射科的很少，我給自己兩年，兩年以後，當我重新思考是否要進入放射科時，我猶豫我的決定是不是對的？不過後來，剛好那個時候放射科有很多新的發展，我覺得這個領域有很多的挑戰，如果放射科不容易被大家瞭解，而多我一人去做這麼一個有意義的事情，放射科可能比較容易被醫界瞭解。
回顧過去30年，本科雖有很多進步了，不過還是不太被其他科瞭解。另外，不是說我懂這些東西就夠了，我們常常要聽病人的問題在哪裡？臨床醫生的問題在哪裡？
臨床醫生也可以透過討論，把他最擔心的幾個問題獲得澄清，然後再去幫病人做另外必要的篩檢，去解決病人的問題。現在的醫學已經是多科整合了，沒有一個人說他什麼都知道，也沒有一個人說他什麼都做，就像同樣在放射科裡面，有的人常血管攝影做得很好，而我可能這個做得亂七八糟，所以這些東西真的是愈來愈需要專精，愈來愈需要團隊的合作。以前的話，醫學只有醫生，後來漸漸才有護士、才有藥師、現在還有醫事檢驗師、有放射師、有復健師、好多好多，還有營養師。這是因為醫學愈來愈進步，所以當需求是這個樣子的時候，我們應該要尊重時代的潮流，大家把自己的專業學得更好。
這十五年來，我覺得一個好的放射科醫生收穫最多的其實來自於病人，還有我的同事。那些是讓我覺得我在這個領域裡面跟比較資淺的或沒有這樣環境放射科的醫生的差別。也就是說我願意花時間聽病人的問題，解決病人的問題，我也願意去聽臨床醫生的問題。其實我們放射科的醫生，第一是他必須要瞭解醫學，第二，他要用放射性的儀器作為工具、做為他的眼睛、做為他的手、他的腦的延伸去幫病人解決問題，所以您必須要瞭解病人，瞭解其他同事的問題在哪裡，做到如此，才是好的放射科醫生最起碼的條件。
鄭春鴻主任：現在的醫學教育，對醫學生的影像診斷教育充足嗎？這些新進醫師如果後來選擇在地方開業，沒有多科同事的支援，他們可以勝任解讀個種影像嗎？
詹光裕主任：理論上所有的醫生在畢業前都有很好的機會去上影像診斷的相關課程，只要認真去上課，對一般的片子的解讀應該會有一定的概念，讓病人得到最起碼標準的服務。一個有責任感的醫生，當他知道這個病情不是他所可以解說的，這個時候他就需要幫忙病人轉診到其他專業的診所或專業的醫院。而如果這些醫院還是看不懂，也一樣要誠實地告知病人。事實上，每一層的醫療院所都應該要有這些基本的認識，出發點都是在保障病人的權益，也可減少不必要的失誤，這個不是說怕出問題，這是病人的基本權益。
如果大家都有心去保護病人的權益，我相信很多的問題真的都會避免，不是消極的去防患會被告。病人的權益被尊重，病人也就不會病急到處亂投醫，也不會像無頭蒼蠅。最後到我們醫院，這是專科的教學醫院，這等於是「最高法院」，最後投訴的地方，最後的解決問題的地方。
我相信這樣運作，病人看一次診等於解決了好幾診的問題，這也是一種節約社會資源、醫療資源最好的方法。所以轉診制度、分級制度的優點是在把力量用在該用的地方，讓一般的開業醫師可以把大部分簡單的不需要到醫學中心的病人的問題解決掉。現在很多的醫學中心被太多的病人的求診所苦，這就是因為我們沒有做好分級。很多醫院是一天一萬個門診，您想這些醫生是怎麼看病的，一萬個門診就算他有一百個醫生，每一個人分一百個病人，那不得了，一百個病人的問題，絕對不是一個醫生都可以解決的，他有時間和別人討論嗎？
自從健保開放以後，影像檢查的浮濫是造成健保漏洞愈來愈大的原因之一，我們應該一切回到原點，該做的事醫師才幫病人申請，不該做的，縱使病人拜託，我也不會接受。醫生如果做這種把關的工作，健保就不會虧空，病人也不會做一大堆檢查而沒有答案，我想這才是比較合理的做法。在檢查方面，當然是放射科醫生要負起責任，我們可以建議醫師同僚和病人做另外一個檢查，這個檢查不一定是更貴的，常常有時候是更簡單的。譬如說MRI對含有鈣化的東西看不清楚，因為他收不到那個訊號，所以如果這個病灶很明顯含有鈣化的時候，我絕對不會跟他說您要用MRI，而是用超音波就好了；或者做普通的X光片、電腦斷層。這樣做才是專業。對病人來說，放射科醫師除了要在劑量上把關以外，然後幫病人找一個最合適的檢查，得到答案，解決他的問題，這是另外一個專業的地方。
鄭春鴻主任：高科技儀器廠商已經把「消費」的觀念帶進現代醫院經濟，形成一種「共犯結構」，醫院不必付錢就可以引進高科技儀器，有點像BOT；為了要儘快擁有儀器，或與儀器廠商分得更多的利潤，醫院可能會把一些把高科技儀器當成「印鈔機」，這樣惡性循環，在台灣的社會是不能避免的嗎？
詹光裕主任：我覺得這個問題其實是很嚴肅的，應該要去面對，要去談。就像現在台灣有好多醫院都叫做「財團法人醫院」，財團法人很清楚的應該是非營利事業，所以財團法人的醫院是非營利事業。
醫院是一個社會良心的行業，基本上它應該是要保護這個社會的安全，保護生病的人，不管他是身體或心理的問題。所以如果醫院的責任是在保護病人的話，不管他是不是BOT，不該做的檢查就不會去做；放射科醫師要做這樣的把關。我還要幫病人把另一關，這是不是病人最恰當的檢查？如果需要檢查，那哪一個檢查才是適合他的呢？我們不會因為這個檢查或這個機器比較少用，我們為了要讓它平衡它的使用情形，那就違背了我們當初進入這個行業最根本的原則。進入這個行業，要有承諾，你就是要照顧病人，幫他解決問題，幫這個社會的健康作把關。
所以我覺得醫院應該是一個社會良知的把關者，放射科醫生在幫醫院的品質作把關，而不是在幫醫院作一個經濟上或財務上的促進，或是補漏洞。我們醫院我非常令人感到安慰的，從來不會告訴我們：「你這個月少作了多少這個檢查？」我們的院長也只有告訴我們說：「第一個『盡職』最重要；第二個，就是做你該做的，那個才是真正的品質。」讓我們把事情在第一時間做對、做好，其實這樣我們的效益最好，我們的支出也是最合理的，這方面讓我覺得心安理得，我在幫醫院創造必要的「盈餘」，這個「盈餘」就是少浪費，它該有幾分的表現，通通都表現出來了，這樣我們沒有一點不必要的浪費，也沒有任何違背自己專業及道德的做法，所以雖然工作很辛苦，可是從來沒有任何不快樂，我覺得這個才是一個醫院，一個放射線專業人才應該做的。要賺錢太容易了，如果是用剛才的那種方法促銷推廣，可是你晚上睡得好嗎？我要強調的是不要違背了我們當初行醫最根本的信念。
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