放射科醫師的責任，不只要提供病人正確的診斷結果，還必須知曉各種檢查的利弊得失，避免醫療資源浪費，更得為民眾的輻射安全把關。
文 / 詹光裕 醫師 (放射線診斷科)
1895年侖琴博士發現X-Ray，1900年，他獲得首屆諾貝爾物理學獎。1973年，電腦斷層掃描(CT scan)由EMI 公司Mr。 Hounsfield的團隊發明；1979年獲得諾貝爾醫學獎。磁振造影技術(MRI)也在此一時期研發成功，2003年再度榮獲諾貝爾醫學獎；短短一百十五年的功夫，放射線學就有如此的進展，真是突飛猛進，令人刮目相看。
輻射線的劑量過高引起關注
1950年初，台灣只有十幾家醫院擁有X光機，放射線對多數民眾言之只是一個陌生的名詞，對放射線的憂慮多半來自廣島長崎的原子彈爆炸的印象。1978年，台灣引進第一部電腦斷層攝影機，1988年，台灣也有了第一台磁振造影機。如今，全台共有450部電腦斷層及近百部磁振造影儀。短短幾十年間，台灣的進步實在驚人。
電腦斷層攝影技術自1973發明以來，已經歷經幾代演變，最初，只是在取像方式的變革，1996年之後，CT進入螺旋掃描的時代，由單切、64切，甚至320切；總之，掃描速度更快而單次照射的範圍也可更廣。當大家正為此進展與便利雀躍不已的同時，卻也衍生出另外的省思---輻射線的劑量過高的問題。
電腦斷層的輻射劑量是傳統胸部X光片的100倍
傳統式電腦斷層採用的是間歇式掃描，也就是掃描-休息-再掃描，而螺旋式CT則使用無間歇一次照射固定範圍，事後再以切割細分的方式來呈現影像；因此受檢者所接受的輻射劑量比起過去要多很多。舉例來說，一個螺旋掃描的胸部電腦斷層的輻射劑量是傳統胸部X光片的100倍，舊式胸部電腦斷層檢查的2倍。所以要接受這樣的檢查之前對於利弊得失，須有深刻的思考與準備。
目前，在大部分的醫學中心的做法是每一項檢查都得由臨床醫師根據需求提出申請，再由放射科醫師根據需要設計合宜的檢查方式；包括檢查的範圍、掃描的厚度與間隔、取像的時間與順序…等等。檢查方式的確認，通常還加入放射師與放射科護理師的意見，最後才會執行。如果事前的溝通做得越確實，檢查的品質會越好而且符合臨床的需求。
放射劑量是否過多成為國際熱門話題
對於因為醫療原因，必須接受放射線檢查者，國際原子能總署有一項ALARA (as low as possible radiation achievable) “以能達到檢查目的之最低輻射線劑量為原則”的準則；目前我們都是根據以上的原則來保護受檢者。
癌症病人因為追蹤治療的需要，比較可能頻繁地接受放射線檢查，因此必須依據癌症之治療指導準則 (guidelines) 來接受必要的檢查，這些準則基本上在制定時會參考國內外資訊 (e.g. NCCN) 及院內各個專業的意見做修定，因此，其間距與劑量是必要且合宜的。
既然如此，我們有什麼是需要擔心的呢？
這兩年來國際文獻及會議上經常可以看到的熱門話題是：「CT的劑量是否過多？」及「Self-referral imaging studies」。前者容易了解，後者指的是近年來在美國有許多臨床醫師們集體出資購買CT或MRI甚至PET/CT (正子/電腦斷層掃描)，把看診時發現的病人轉介去做檢查，引發檢查浮濫及不必要的輻射劑量的質疑[1.2]。
美國民眾醫學檢查輻射曝露量成長7倍
去年三月初，美國National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP) 的報告發現自1980至2006 年止，美國民眾因為醫學檢查接受的輻射曝露量成長7倍，主要都是因為CT (49%) 及核醫 (26%)，共佔75%，因而憂慮如不正視將影響民眾之健康；在過去十年間，CT檢查量之成長率為每年8-15%，未來十年之趨勢亦然；因為其應用範圍廣，檢查之速度快又清晰[3]。
在這份報告中也提到根據Medicare 的data，1998-2005之間 ，Self-referral or in-office imaging (由於投資關係而轉介給與自己有利益相關之影像檢查中心)成長了三倍。
ACR (美國放射線醫師學院)也擔憂self-referral imaging造成許多不必要的輻射曝露，建議應該立法管理。因為這些單位的工作者，多半沒有放射物理或輻射防護的相關訓練，無法保護受檢者之安全。
高醫療支出未必得到好的醫療品質
演講中，他特別引用服務於哈佛大學Brigham & Women Hospital 外科之Dr. Atul Gawande在New Yorker 發表的文章[5]---根據Medicare的資料，比較McAllen與El Paso這兩個位於德州的郡 (county) 發現，兩者在所有的條件皆近似的情況下，平均之醫療給付竟然可以相差一倍，而且高的醫療支出未必可以得到好的醫療品質。McAllen向Medicare 申請的費用為$15,000/人，後者僅為$7,504/人；大部分增加的醫療支出來自於影像，手術及檢查之費用。 McAllen的治療的表現並不好，反而不及El Paso；以全美資料審視，有許多地方，花費較低，卻有很傑出的成果。最具體的例子是Mayo clinics及Utah州的 Intermountain group；它們的費用都在全國平均值 ($8,000)之下，但其治療成效與品質是全美最好的，Mayo clinics平均收費為$6,688，比McAllen低了$ 8,000。
主動提醒病人接受檢查可能的風險
Dr. Gawande的調查更發現，不正常醫療費用之成長與self-referral之關係密切。換句話說，為了怕投資無法回收，以致有過多不必要的檢查；其結果是醫療支出及輻射劑量的大幅成長，其後果除了拖累經濟成長外，國民健康品質也受損。
因此最近美國食品及藥物管理局(FDA)已經要求各儀器製造商必須在軟硬體方面提出降低輻射劑量之具體方案，在檢查資料中必須加註輻射劑量值；甚至要求在電子醫療病歷上附帶此資料，種種做法皆顯示他們對於輻射劑量過多的重視。美國放射線學院 (ACR) 也提醒所有會員時時注意降低病人輻射劑量，在給病人及受檢者的資訊中，也主動提醒病人在接受檢查前必須問清楚檢查的目的、可能的風險、對孩童及孕婦之影響[6.7]……。
最主要的醫療保險機構也檢討對self-referral的給付嚴格審核。不但醫學期刊有所探討，連主流媒體也開始注意這個足以影響全民福祉的議題。
CT and MRI 做健康檢查蔚成風潮
前面介紹了這麼多文獻報導，究竟與台灣何關？關係當然有，因為所有人家有的問題，我們一樣也沒少！
這幾年，國內興起一股以先進儀器 (CT and MRI) 做健康檢查的風潮，受檢者先做檢查，有問題才看醫生找原因，不少民眾趨之若騖，引為時尚。這其實是很大的迷思，也是不必要的浪費。
因為醫學發展至今，對於許多疾病已有相當的認識，無論是心臟血管、腦神經系或各種癌症皆然；每一種疾病皆有其風險因素，受過良好訓練的臨床醫師知之甚詳；關鍵在於有沒有足夠的時間好好詢問及聆聽病史，再做深入的分析。如果確實經過以上的步驟，仍無法找出癥結時，才有需要動用到實驗室或影像檢查；舉世皆然，越是老到的醫師使用影像醫學的協助，拿捏得越好。
醫師對理學檢查和病史詢問越來越沒耐心
依宋瑞樓 教授的看法，他認為自從實施勞保、醫師到公保看門診之後，醫師們看病的時間嚴重壓縮，大家對理學檢查和病史詢問的耐心越來越不夠，為了避免出錯，於是對實驗室及影像檢查的倚重越來越多，甚至有變成routine之虞！這種現象又稱防衛性醫學 (defensive medicine)。
其實，臨床醫學與影像醫學是相輔相成、互相提攜。若長此以往，雙方皆受害而進步將十分有限；醫學的發展亦將步入歧途，健保費用逐年成長，居高不下，與此關係密切。
目前的高科技健檢，其實是利用影像檢查來篩檢出異常病灶，然後再尋求解釋；真正找到早期癌症或有意義的病灶的機會不多，卻常常找出一些無關緊要的小問題，造成虛驚一場，勞民傷財，社會成本其實不小。因為高科技健檢是經濟情況許可者自己掏腰包付錢，然而當需要尋求真相時，使用的卻是健保的資源，必然會排擠真正有需要的人的機會。而且，這些高科技健檢使用的設備，通常都是相當優秀且昂貴的機種，若能用於有需要者(病人)的醫療服務，恐怕意義更大。遺憾的是，目前不僅許多私人機構熱衷於此，不少公家醫院也競相加入，實在是匪夷所思。
買機器做競賽，台灣是出了名的
台灣的這種現象，受益最大的，莫過於廠商及代理業者。因為我們並不會製造CT、MRI或PET/CT，但是買機器做競賽，我們是出了名的。 舉例來說，1991年底，光是台北仁愛路一條路上就有四部MRI；當年曾經蔚為奇聞。
1980年代，MRI剛剛推出時，法國的CGR公司立即推出原型機，論性能沒有GE或Siemens的好，其時，法國的GDP已經是兩萬多美元，要一次買10部不是問題 。為了避免成為外國廠商的戰場，法國衛生部規定只有大學醫院可以申購，並以法國製的優先，剛開始，每三百萬人口准設置一部，同時要求這些大學醫院訓練人才，等過了幾年，能操作及判讀的人才夠了，才把設置標準下修為兩百萬人口准設一部；同時，法國才開放外國機器進口。他們就是會堅持立場，會思考如何發展的策略，實在足以做為我們的借鏡。
只對採買新式機器有興趣，甚少關心維修保養
回顧台灣的放射線學發展，政策面缺乏整體性的規劃，放任各醫療院所隨意行事，造成醫療資源嚴重分配不均，儀器密度高的地區之醫院，為了增加使用率，彼此惡性競爭，設置不足的地區，病人得不到需要的照顧；此種發展失衡的現象，主管機關實在責無旁貸。
許多醫院只對採買新式機器有興趣，甚少關心維修保養，遑論在品質管制上用心，如此情況下的儀器，很難降低病人之輻射劑量。而四處設立的高科技健檢中心，旨在利用精密儀器做所謂的篩檢，完全忽視接受了「不必要的輻射曝露」所可能產生的負面影響 (癌症發生率及細胞基因突變)；不但與目前的國際趨勢及做法完全相反，也違背了Hippocrates 誓詞中對醫者的諄諄告誡：「First, Do no harm」(首先，不得傷害)。
放射科醫師的責任，不只要提供病人正確的診斷結果，還必須知曉各種檢查的利弊得失，避免醫療資源浪費，更得為民眾的輻射安全把關，這恐怕是很多人(包括一般醫師在內) 不知道的事！(編按：本文中的分題由編者加入)
參考資料
Turf Wars in Radiology: The Overutilization of Imaging, Resulting from Self Referral. David C. Levin & Vijay M. Rao. J Am Coll Radiol: 2004;1:169-172.
Potential Impact of the American College
3. NCRP report : CT drives massive increase in medical radiation dose. released on Mar.3, 2009
Text of Obama’s Speech to the AMA, The Wall Street Journal .June.15, 2009
The cost conundrum, what a Texas
New FDA Initiative to Reduce Unnecessary Radiation Exposure From Medical Imaging, Robert Lowes, From Medscape Medical News. Feb.11,2010/2/23
NIH Clinical Center to Tract Radiation Doses from Diagnostic Imaging. NIH Update.Feb.9, 2010 Vol.7, No.3.
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